ΣτΕ: Ο ΕΦΚΑ θα πληρώνει νοσήλια σε κλινικές εάν δεν υπάρχουν αναγκαία ιατρικά μηχανήματα στα δημόσια νοσοκομεία

Την υποχρέωση του ΕΦΚΑ να καταβάλει στους  ασφαλισμένους του όλο το ποσό της νοσοκομειακής περίθαλψης που πληρώνουν σε ιδιωτικές νοσοκομειακές μονάδες, οι οποίες δεν είναι συμβεβλημένες με τον ασφαλιστικό φορέα, όταν πρόκειται για επείγοντα περιστατικά, αποφάσισε το Συμβούλιο της Επικρατείας.

Κατά το Ανώτατο Δικαστήριο ο ΕΦΚΑ «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες αυτοί υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».

Το επείγον περιστατικό

Η υπόθεση έφτασε στο ΣΤΕ μετά από προσφυγή. Συγκεκριμένα, σύζυγος ασφαλισμένου η οποία ήταν στον 6ο μήνα κύησης τον Μάιο του 2004 εισήλθε εκτάκτως σε μαιευτήριο λόγω ρήξης θυλακίου. Δύο μέρες μετά γέννησε ένα αγοράκι, το οποίο εισήχθη σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών σε ιδιωτικό μαιευτήριο λόγω του ότι ήταν πρόωρο. Το μωρό, περίπου δύο μήνες μετά,  στο γενικό νοσοκομείο παίδων η «Αγία Σοφία», όπου βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα.

Το σύνολο των  νοσηλειών   του μωρού στην ιδιωτική μονάδα από 24.5. έως 29.6.2004, ανήλθαν σε 24.370 ευρώ.

Η προσφυγή

Οταν ζητήθηκαν από τον ασφαλιστικό φορέα τα χρήματα, ο ΕΦΚΑ δέχθηκε μεν ότι επρόκειτο για επείγον περιστατικό, αλλά  αρνήθηκε να καταβάλλει όλο το ποσό  των 24.370 ευρώ. Επικαλούμενος το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για τα νοσηλεία σε ιδιωτικά θεραπευτήρια του εσωτερικού ενέκρινε στον ασφαλισμένο μόνο το ποσό των 8.599 ευρώ για την δαπάνη νοσηλείας.

Ο πατέρας άσκησε ένσταση και ζητούσε το υπόλοιπο ποσό που είχε καταβάλλει. Ο ασφαλιστικός φορέας του έδωσε επιπλέον 5.500 ευρώ, αλλά ο ασφαλισμένος άσκησε νέα προσφυγή ζητώντας και τα υπόλοιπα 10.278 ευρώ, η οποία απορρίφθηκε.

Κατόπιν αυτού, ο ασφαλισμένος προσέφυγε στην Δικαιοσύνη όπου το Συμβούλιο της Επικρατείας τον δικαίωσε.