Πρύτανης Θάνος Δημόπουλος: Νεότερα δεδομένα για την επιδημία του κορονοϊού από το Πανεπιστήμιο Αθηνών

Η Ιατρική βιβλιογραφία και οι βάσεις δεδομένων Διεθνών Οργανισμών εμπλουτίζονται καθημερινά από νέα δεδομένα όσον αφορά στο νέο κορωνοϊό (SARS-Cov-2). Στη Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, με Διευθυντή τον Καθηγητή και Πρύτανη Θάνο Δημόπουλο πραγματοποιείται αποδελτίωση των πιο σημαντικών δημοσιεύσεων και ανακοινώσεων.

Γράφει ο Θάνος Δημόπουλος*

*Καθηγητής Ιατρικής ΕΚΠΑ, Πρύτανης ΕΚΠΑ, https://mdimop.gr/covid19/

1. ΠΑΡΑΤΗΡΗΤΗΡΙΟ JOHNS HOPKINS

Το μεσημέρι της 26ης Μαρτίου 2020, το Παρατηρητήριο του Πανεπιστημίου Johns Hopkins ανακοίνωσε 475.052 κρούσματα με 21.357 θανάτους, ενώ 114.787 έχουν επιβεβαιωμένα αναρρώσει. Στην Κίνα έχουν διαγνωσθεί 81.285 κρούσματα και 3.287 θάνατοι. Πλέον αρχίζουν και άρονται σταδιακά τα μέτρα κοινωνικής απομόνωσης, ενώ δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στον εντοπισμό κρουσμάτων που εισέρχονται στη χώρα από το εξωτερικό.

Η γειτονική Ιταλία συνεχίζει την αύξηση των κρουσμάτων και πλέον βρίσκεται στη 2η θέση της λίστας με 74.386 επιβεβαιωμένα κρούσματα και και στη πρώτη θέση της λίστας των θανόντων με 7.503 θανάτους, υπερδιπλάσιους από την Κίνα. Ακολουθούν οι ΗΠΑ με 68.573 περιστατικά και 1.036 θανάτους, που σύμφωνα με τον ΠΟΥ θα αποτελέσει το αμέσως επόμενο επίκεντρο της επιδημίας μετά την Ευρώπη. Η Ισπανία έχει 49.515 επιβεβαιωμένα περιστατικά και 3.647 θανάτους, ξεπερνώντας τους θανάτους στην Κίνα.

Στην υπόλοιπη Ευρώπη, η Γερμανία έχει 38.609 κρούσματα και 213 θανάτους, η Γαλλία έχει 25.233 κρούσματα και 1.331 θανάτους, και το Ηνωμένο Βασίλειο 9.529 επιβεβαιωμένα περιστατικά και 465 θανάτους. Τετραψήφιο αριθμό κρουσμάτων έχουν επίσης η Ελβετία με 10.909, Ολλανδία με 6.412, το Βέλγιο με 4.937, η Δανία με 1.851, η Νορβηγία με 3.100, η Σουηδία με 2.526, η Αυστρία με 6.001, η Πορτογαλία με 2.995, η Ιρλανδία με 1.564, το Λουξεμβούργο με 1.333 και η Πολωνία με 1.085. Ραγδαία αύξηση παρουσιάζει τις τελευταίες μέρες η Τουρκία με 2.433 επιβεβαιωμένα κρούσματα και 59 θανάτους, ενώ οι εκτιμήσεις για τα πραγματικά κρούσματα ανέρχονται σε αρκετές χιλιάδες.

Στην Ελλάδα ο αριθμός των κρουσμάτων έχει παρουσιάσει σταθερή άνοδο και έχει ανέλθει στα 821 ενώ έχουν σημειωθεί και 23 θάνατοι. Οι επόμενες 2-3 εβδομάδες κρίνονται καθοριστικές για την πορεία της επιδημίας στη χώρα μας. Σημειώνουμε την ανάγκη εντατικοποίησης των διαγνωστικών ελέγχων ώστε να καταγραφούν όσα περιστατικά γίνεται περισσότερο, με δεδομένο ότι τα μη καταγεγραμμένα περιστατικά αποτελούν ιδιαίτερα σημαντική πηγή διασποράς του νέου κορωνοϊού, σύμφωνα με δημοσίευση των Li και συνεργατών στο περιοδικό Science 16Mar2020.

2. Η Ευρώπη στο επίκεντρο της επιδημίας COVID-19

Ο νέος κορωνοϊός SARS-CoV-2 έχει πλέον παγκόσμια εξάπλωση και στις 11 Μαρτίου 2020 ο ΠΟΥ τον χαρακτήρισε ως πανδημία. Η Ευρώπη βρίσκεται στο επίκεντρο με την Ιταλία και την Ισπανία να μετράνε περισσότερους θανάτους πλέον από την Κίνα. Η συρροή μεγάλου αριθμού κρουσμάτων σε σύντομο χρονικό διάστημα δοκιμάζει το ιταλικό σύστημα υγείας καθώς η ανάγκη για κλίνες εντατικής θεραπείας ξεπερνά κατά πολύ τη διαθεσιμότητα. Η ιταλική κυβέρνηση εισήγαγε προοδευτικά μέτρα στις 9 Μαρτίου και 11 Μαρτίου 2020, για να περιορίσει δραστικά τις κοινωνικές αλληλεπιδράσεις και να προλάβει την εξάπλωση του ιού. Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της λοίμωξης μέχρι τις 8 Μαρτίου, επιδημιολογικό μοντέλου προέβλεπε περισσότερα από 30.000 περιστατικά μέχρι τις 15 Μαρτίου 2020. Τα καταγεγραμμένα περιστατικά σύμφωνα με το  Πανεπιστήμιο Johns Hopkins στις 15 Μαρτίου 2020 ήταν 24.747, γεγονός που υποδηλώνει ότι τα μέτρα που θεσπίστηκαν στις 11 Μαρτίου 2020 άρχισαν να μειώνουν τον αριθμό των νέων περιπτώσεων εντός 3-4 ημερών, σύμφωνα με τους Saglietto και συνεργάτες, The Lancet, 23Mar2020. Όλες οι άλλες Ευρωπαϊκές χώρες φαίνεται να βρίσκονται σε αντίστοιχη κατάσταση, αλλά με καθυστέρηση μερικών εβδομάδων συγκριτικά με την Ιταλία (Εικόνα). Οι Saglietto et al τονίζουν ότι όλες οι χώρες πρέπει να λάβουν σοβαρά υπόψη την πορεία της Ιταλίας και να λάβουν δραστικότατα μέτρα κοινωνικής απομόνωσης ώστε να μειωθεί η εξάπλωση της λοίμωξης, να διασφαλίσουν την αποτελεσματική αντίδραση των συστημάτων υγείας και να μειώσουν τη θνησιμότητα που στην Ιταλία ανέρχεται στο 4%.

3. Διαχείριση ασθενών με καρκίνο και COVID-19 (από το Υπουργείο Υγείας της Γαλλίας)

Με χθεσινή (25/03/20) δημοσίευση στο περιοδικό The Lancet Oncology οι You και συνεργάτες δημοσίευσαν τις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες του Υπουργείου Υγείας της Γαλλίας. Η αναγκαιότητα αυτών των οδηγιών έγκειται στην αυξημένη πιθανότητα να παρουσιάσουν επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα οι ασθενείς με καρκίνο, και κυρίως όσοι λαμβάνουν χημειοθεραπεία ή/και έχουν υποβληθεί σε χειρουργείο εντός ενός μήνα από τη λοίμωξη COVID-19 (Liang et al. Lancet Oncology 2020; 21:335-37).

Πρώτον, ορισμένα μέτρα πρόληψης μπορούν να εφαρμοστούν στα ογκολογικά τμήματα. Η βασική αρχή είναι οι ασθενείς με καρκίνο και τα ογκολογία ή ακτινοθεραπευτικά τμήματα να αποφεύγουν – όσο το δυνατόν περισσότερο – οποιαδήποτε επαφή με άτομα με COVID-19. Τα τμήματα ογκολογίας και ακτινοθεραπείας θα πρέπει να παραμείνουν ιδανικά χωρίς κρούσματα COVID-19. Εάν, παρά την αρχή αυτή, οι ασθενείς αυτοί είχαν εισαχθεί στο νοσοκομείο, θα πρέπει να απομονώνονται από άλλους ασθενείς με καρκίνο και να απευθύνονται σε τμήματα εξειδικευμένα στον αγώνα κατά του COVID-19 το συντομότερο δυνατό.

Δεδομένης της ευαισθησίας των ασθενών σε επιπλοκές από τη λοίμωξη από SARS-CoV-2, η παρουσία τους στα νοσοκομεία πρέπει να ελαχιστοποιηθεί. Θα πρέπει να προωθούνται τα μέτρα που επιτρέπουν τη διαχείριση των ασθενών με καρκίνο στο σπίτι. Αυτό περιλαμβάνει την τηλεϊατρική και τις τηλεφωνικές κλήσεις για την αντικατάσταση των επισκέψεων στο πλαίσιο απλής παρακολούθησης, καθώς και την αντικατάσταση ενδοφλέβιων φαρμάκων με φάρμακα από το στόμα (π.χ. χημειοθεραπεία και ορμονικές θεραπείες), όπου είναι δυνατόν. Η προσαρμογή των δοσολογικών σχημάτων των θεραπειών χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας μπορεί να θεωρηθεί ότι μειώνει τη συχνότητα των εισαγωγών στο νοσοκομείο (π.χ. κάθε 2 ή 3 εβδομάδες, αντί εβδομαδιαίας χορήγησης). Επιπλέον, μερικοί ασθενείς με αργά εξελισσόμενο μεταστατικό καρκίνο θα μπορούσαν να λάβουν προσωρινά διαλείμματα στη θεραπεία τους (“drug holidays”) κατά την κρίση του θεράποντος ογκολόγου, με την επαναξιολόγηση της νόσου να πραγματοποιείται κάθε 2-3 μήνες και όχι νωρίτερα, για να αποφευχθεί η εισαγωγή σε νοσοκομείο. Παρά τα μέτρα αυτά, ορισμένοι ασθενείς με καρκίνο θα πρέπει να μεταβούν στο νοσοκομείο για συστηματική θεραπεία ή ακτινοθεραπεία. Οι ασθενείς με καρκίνο που εμφανίζουν συμπτώματα του COVID-19 θα πρέπει να απευθύνονται σε τμήματα που ειδικεύονται στην καταπολέμηση του COVID-19. Για την προστασία των ασθενών με καρκίνο, τα κέντρα χημειοθεραπείας ημερήσιας νοσηλείας θα πρέπει να υιοθετήσουν μέτρα κοινωνικής απομόνωσης (π.χ. απόσταση μεταξύ καθισμάτων, προστατευτική μάσκα από ασθενείς και προσωπικό).

Οι ασθενείς με καρκίνο που δεν έχουν COVID-19, ή που έχουν αναρρώσει, μπορούν να συνεχίσουν τη θεραπεία, με τις προαναφερθείσες προσαρμογές για να περιορίσουν την παρουσία τους στο νοσοκομείο. Εάν η δυνατότητα πρόσβασης μειωθεί εξαιτίας της διάθεσης εγκαταστάσεων για τη διαχείριση ασθενών με COVID-19 ή αν η πιθανότητα μόλυνσης από τον κορωνοϊό και των επικίνδυνων για τη ζωή επιπλοκών θεωρήθηκε υπερβολικά υψηλή, μπορεί να απαιτείται μια επιλογή ασθενών που θα λάβουν θεραπεία. Η λήψη αποφάσεων θα πρέπει να στηρίζεται στο σκοπό της θεραπείας (ίαση ή έλεγχος νόσου), στην ηλικία των ασθενών, στο προσδόκιμο ζωής, στο χρόνο από τη διάγνωση (π.χ. πρόσφατη διάγνωση ή βαριά προθεραπευμένος ασθενής) και στα συμπτώματα. Προτείνεται η ακόλουθη σειρά προτεραιότητας (αλλά παραμένει στη διακριτική ευχέρεια του κλινικού ιατρού και της θεραπευτικής ομάδας του ασθενούς): (1) ασθενείς με καρκίνο που αντιμετωπίζονται με θεραπείες  με σκοπό την ίαση (ευνοώντας τους ασθενείς ηλικίας ?60 ετών ή προσδόκιμο ζωής ?5 ετών ή και τα δύο), (2) ασθενείς με καρκίνο που αντιμετωπίζονται με θεραπείες για τον έλεγχο της νόσου και είναι ηλικίας 60 ετών ή νεότεροι ή με προσδόκιμο ζωής 5 ετών και άνω, ή και τα δύο, και βρίσκονται στην πρώτη γραμμή θεραπείας και (3) άλλοι ασθενείς με καρκίνους που αντιμετωπίζονται με σκοπό τον έλεγχο της νόσου και όχι την ίαση, ευνοώντας εκείνους των οποίων οι καρκινικές βλάβες επεκτείνονται γρήγορα ή των οποίων τα συμπτώματα μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή τους γρήγορα στην περίπτωση διακοπής της θεραπείας. Οι ασθενείς με καρκίνο που πρέπει να νοσηλευτούν για υποστηρικτική περίθαλψη (π.χ. αντιμετώπιση του πόνου, βακτηριακή λοίμωξη ή παρηγορητική φροντίδα πριν από το θάνατο) μπορούν να νοσηλεύονται σε μη εξειδικευμένα ογκολογικά κέντρα ή να αντιμετωπίζονται κατ’οίκον.

4. Ογκολογικοί ασθενείς – Οδηγίες από την ASCO (American Society of Clinical Oncology- Αμερικανική Επιστημονική Εταιρεία Κλινικής Ογκολογίας)

Η ASCO λαμβάνει υπόψη της την έκθεση της WHO-China (Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) που δημοσιεύθηκε στις 28 Φεβρουαρίου 2020. Η έκθεση αυτή δείχνει ότι στην Κίνα το ποσοστό θνητότητας για τους ασθενείς με καρκίνο ως συνυπάρχουσα κατάσταση και εργαστηριακά επιβεβαιωμένη μόλυνση ήταν 7,6%. Αυτό είναι συγκρινόμενο με: συνολικά 3,8%, μη συνυπάρχουσα κατάσταση 1,4%, καρδιαγγειακή νόσος 13,2%, διαβήτης 9,2%, υπέρταση 8,4%, χρόνια αναπνευστική ασθένεια 8,0%. Επίσης, σύμφωνα με την ASCO, η πιο λεπτομερής διαθέσιμη έκθεση που παρέχει δεδομένα σχετικά με την πορεία της ασθένειας COVID-19 σε ασθενείς με καρκίνο συγκριτικά με άτομα χωρίς καρκίνο είναι η δημοσίευση των Liang et al, Lancet Oncol. Σε αυτό το άρθρο που αναφέρθηκε σε μια προοπτική ομάδα 1571 ασθενών με COVID-19, 18 από τους οποίους είχαν ιστορικό καρκίνου, διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με ιστορικό καρκίνου είχαν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών επεισοδίων σε σύγκριση με άλλους ασθενείς. Σύμφωνα με την αλληλογραφία από τους Xia et al (Xia et al, Lancet Oncol), αυτοί οι 18 ασθενείς αντιπροσωπεύουν μια ετερογενή ομάδα και δεν αποτελούν ιδανική αντιπροσώπευση ολόκληρου του πληθυσμού ασθενών με καρκίνο.

H American Society of Clinical Oncology συμβουλεύει τους ογκολογικούς ασθενείς:

-Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τα συμπτώματα του COVID-19 και να εκπαιδεύονται στην κατάλληλη υγιεινή, το ενδελεχές πλύσιμο των χεριών, την ελαχιστοποίηση των επαφών με άλλους ασθενείς και με κάθε άλλο άτομο.

– Ογκολογικοί ασθενείς με πυρετό πρέπει να ενημερώνουν τους γιατρούς τους για να γίνεται κλινική αξιολόγηση.

– Για τις χειρουργικές επεμβάσεις στους ογκολογικούς ασθενείς: το CDC προτείνει οι μη επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις να επαναπρογραμματιστούν, αν είναι δυνατό. Ωστόσο, οι κλινικοί ιατροί και οι ασθενείς θα πρέπει να κάνουν εξατομικευμένους προσδιορισμούς με βάση τις πιθανές επιπτώσεις της καθυστέρησης της χειρουργικής επέμβασης που σχετίζεται με τον καρκίνο. Σε ορισμένες καταστάσεις (π.χ. πρώιμο στάδιο καρκίνου του μαστού), όπου η χημειοθεραπεία χωρίς χειρουργείο είναι διαθέσιμη αλλά δεν εξετάζεται συστηματικά, μπορεί να είναι λογικό να εξεταστεί πλέον αυτή η προσέγγιση.

– Για τις ακτινοβολίες στους ογκολογικούς ασθενείς: Η ASCO αναγνωρίζει τους κινδύνους καθυστέρησης της ακτινοθεραπείας για ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενο, ενδεχομένως ιάσιμο όγκο που μπορεί να αντισταθμίσει τους κινδύνους έκθεσης / μόλυνσης με COVID-19. Από την άλλη, ασθενείς που λαμβάνουν ακτινοβολία για απλό έλεγχο συμπτωμάτων ή με χαμηλό κίνδυνο βλάβης λόγω αλλαγής του προγράμματος ακτινοβολίας, μπορούν να καθυστερήσουν με ασφάλεια τις επισκέψεις στα ακτινοθεραπευτικά τμήματα.

-Για τις ανοσοκατασταλτικές θεραπείες: Αυτή τη στιγμή, δεν υπάρχουν άμεσα στοιχεία που να υποστηρίζουν την αλλαγή ή την καθυστέρηση της χημειοθεραπείας ή της ανοσοθεραπείας σε ασθενείς με καρκίνο. Η ισορροπία των δυνητικών βλαβών που μπορεί να προκύψει από την καθυστέρηση ή τη διακοπή της θεραπείας σε σχέση με τα πιθανά οφέλη της ενδεχόμενης πρόληψης ή καθυστέρησης της μόλυνσης με COVID-19 είναι πολύ αβέβαιη. Οι κλινικές αποφάσεις θα πρέπει να εξατομικεύονται, ώστε να λαμβάνονται υπόψη παράγοντες όπως ο κίνδυνος επανεμφάνισης του καρκίνου, εάν η θεραπεία καθυστερήσει, τροποποιηθεί ή διακοπεί, ο αριθμός των κύκλων θεραπείας που έχουν ήδη ολοκληρωθεί και την ανοχή του ασθενούς στη θεραπεία.

Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα σημεία πρακτικής:

1.   Για ασθενείς σε βαθιά ύφεση που λαμβάνουν θεραπεία συντήρησης, η διακοπή της χημειοθεραπείας μπορεί να είναι μια επιλογή.

2.   Μερικοί ασθενείς μπορεί να είναι σε θέση να αλλάξουν τη χημειοθεραπεία από ενδοφλέβια σε θεραπεία από το στόμα, γεγονός που θα μείωνε τη συχνότητα των επισκέψεων στην κλινική, αλλά θα απαιτούσε μεγαλύτερη επαγρύπνηση για να βεβαιωθεί ότι οι ασθενείς παίρνουν σωστά το φάρμακο.

3.   Οι αποφάσεις για τροποποίηση ή καθυστέρηση της χημειοθεραπείας πρέπει να περιλαμβάνουν την αξιολόγηση της ένδειξης για χημειοθεραπεία.

4.   Οι προφυλακτικοί αυξητικοί παράγοντες που θα χρησιμοποιηθούν σε σχήματα χημειοθεραπείας υψηλού κινδύνου, καθώς και τα προφυλακτικά αντιβιοτικά μπορεί να έχουν πιθανή αξία για τη διατήρηση της συνολικής υγείας του ασθενούς και την καθιστούν λιγότερο ευάλωτη σε πιθανές επιπλοκές του COVID-19.

5.   Η  μεταμόσχευση αλλογενών βλαστικών κυττάρων μπορεί να καθυστερήσει, ιδιαίτερα εάν η κακοήθεια του ασθενούς ελέγχεται με συμβατική θεραπεία.

6.   Αυτή τη στιγμή, δεν υπάρχουν στοιχεία ή δημοσιευμένες οδηγίες σχετικά με τη χρήση προληπτικής αντιιικής θεραπείας για το COVID-19 σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Αυτός είναι ένας ενεργός τομέας έρευνας και τα στοιχεία μπορεί να είναι διαθέσιμα ανά πάσα στιγμή. Η προφυλακτική αντιιική θεραπεία που απευθύνεται σε άλλες ιογενείς λοιμώξεις πρέπει να συνεχιστεί σύμφωνα με τις τυποποιημένες κλινικές οδηγίες και πρακτικές. Το Tamiflu δεν είναι γνωστό ότι είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία του COVID-19. Η ASCO γνωρίζει ότι κλινικές δοκιμές βρίσκονται σε εξέλιξη ή έχουν δημοσιευθεί πρώιμα αποτελέσματα σχετικά με τη χρήση πιθανών αντιιικών φαρμάκων (π.χ. χλωροκίνη, remdesivir, lopinavir). Ωστόσο, μέχρι στιγμής καμία από αυτές τις μελέτες δεν αφορούσε αποκλειστικά ασθενείς με καρκίνο, ούτε αφορούσαν τη χρήση φαρμάκων ως προφύλαξη.

7.   Σύμφωνα με το ASCO, για να διαφυλαχθούν πόροι του συστήματος υγείας και να μειωθεί η επαφή του ασθενούς με τις δομές υγειονομικής περίθαλψης, συνιστάται να αναβληθούν προς το παρόν οι διαδικασίες που απαιτούν κλινικές επισκέψεις, όπως μαστογραφία και κολονοσκόπηση.

5. Γενικά Στοιχεία

Τονίζουμε την αναγκαιότητα να είμαστε όλοι συνεπείς στα μέτρα κοινωνικής απομόνωσης που έχουν τεθεί σε εφαρμογή στη χώρα μας. Η καθυστερημένη εφαρμογή τους μπορεί να μειώσει τα χρονικά περιθώρια για τον έλεγχο της αλυσίδας μετάδοσης. Αποτελεί γεγονός ότι πλέον η πλήρης αναχαίτιση της πανδημίας αποτελεί ουτοπία. Ο σκοπός είναι να επιβραδύνουμε σημαντικά την πορεία της, ώστε να αναβάλουμε την έξαρση, δηλαδή το μέγιστο αριθμό κρουσμάτων ανά ημέρα, και τα νέα κρούσματα να διασπαρούν στο χρόνο “flattening of the epidemic curve”. Μόνο με αυτό τον τρόπο θα μπορέσει το εθνικό σύστημα υγείας να ανταπεξέλθει στις ανάγκες νοσηλείας και υποστήριξης των ασθενών που χρήζουν νοσηλείας και εντατικής υποστήριξης. Τέλος, τονίζουμε την ιδιαίτερα μειωμένη διαθεσιμότητα αίματος και την αδήριτη ανάγκη για συνέχιση της αιμοδοσίας η οποία συνεχίζει να πραγματοποιείται με ασφάλεια στους κατάλληλα διαμορφωμένους σταθμούς αιμοδοσίας.